|
Faut-il changer son fusil d'épaule ? |
Ce manuscrit sans imprimatur est une version préliminaire qui ne contient pas nécessairement l'opinion bien ancrée de l'auteur. Le lecteur aura donc intérêt à le mettre à l'abri de la calomnie et de la médisance en faisant preuve d'encore un peu de patience avant de citer ses propos.
Au début du mois de janvier 1997, j'étais invité à rencontrer une famille dont la jeune fille de 16 ans venait de s'enlever la vie trois semaines auparavant. Les parents étaient évidemment bouleversés par cette tragédie mais ils avaient également beaucoup de ressentiment à l'égard des services de santé mentale. Le père, craignant que sa fille soit à très haut risque de suicide après avoir lu un texte assez transparent à cet égard qu'elle avait produit pour un essai scolaire, l'avait amené à l'urgence d'un hôpital pour y être vue par un psychiatre moins d'un mois avant le décès. Les parents reconnaissaient que leur fille avait souffert chroniquement de dépression depuis l'école primaire. Une institutrice avait appelé à la maison parce qu'elle pleurait sans raison apparente au milieu d'un cours. Eux-mêmes n'avaient pas réalisé la cause immédiate de cette tristesse et n'avaient donc pas su y faire face adéquatement.
Ce récit nous plonge en plein coeur de la question des relations entre suicide et trouble psychologique. Cette question a été au coeur d'un débat fort apprécié au dernier congrès de l'AQS entre Brian Mishara et Frédéric Gruenberg. Elle occupe beaucoup d'espace dans les recherches psychiatriques récentes et les média commencent à s'en préoccuper. L'émission Découvertes de Radio-Canada vient d'organiser un reportage sur la question auquel j'ai participé. Les propos échangés illustrent la complexité de la question et encore plus des solutions. Comme le débat risque de prendre une certaine ampleur, j'ai cru bon de résumer les données sur la question et de livrer mes opinions personnelles ainsi que quelques pistes pour la prévention.
Il est indubitable que les personnes qui se suicident ne sont pas heureuses. Même si elles ont eu à affronter des événements et des difficultés très graves au cours des derniers mois de leur vie, leurs ressources psychologiques ont été mises à dure épreuve, souvent pendant de longues périodes de leur vie. Un certain nombre ont consulté des professionnels, certaines mêmes sortaient d'un hôpital psychiatriques avant de se donner la mort.
Depuis les deux dernières années, j'ai lu et écouté de nombreuses entrevues avec les membres de la famille de personnes décédées par suicide. Il ressort que ces personnes en plus d'être souvent confrontées avec un événement grave, étaient souvent rendues aux limites de leurs ressources. En ce sens, le suicide ne correspond pas à la version romantisée reprise dans certaines oeuvres de fiction où la mort est redevable uniquement à une faillite d'amour ou d'affaires. En d'autres termes, même si toute personne vivant un drame similaire se sentira fortement ébranlée, il existe chez les suicidaires une fragilité qui mène au découragement et à l'acte impulsif.
Reprenons ici le fil de notre question, soit le rapport entre suicide et maladie mentale. Il est à préciser que le terme maladie mentale équivaut en psychiatrie à tout diagnostic répondant aux critères de l'Association Américaine de Psychiatrie. Il ne s'agit donc pas seulement des grandes psychoses caractérisées par des hallucinations ou des délires. Une dépendance à l'alcool ou une période de forte dépression de plus de deux semaines sont associées à un diagnostic précis. En considérant tous les diagnostics, environ une personne sur six souffre d'une maladie mentale en Amérique du Nord. Comme on le voit, ce terme inclut autant un trouble passager qu'un état chronique.
Les recherches établissent que la presque totalité, souvent plus de 90%, des personnes décédées par suicide souffrent d'un trouble psychologique, terme que je préfère personnellement à celui de maladie mentale qui contient une connotation plus péjorative que le terme américain mental illness. La maladie mentale est un euphémisme pour la folie dans le langage populaire, ce qui n'est pas du tout le message que veut transmettre la psychiatrie.
Deux sources d'information démontrent l'association entre les troubles mentaux et le suicide: l'autopsie psychologique et le suivi de patients psychiatriques. L'autopsie psychologique reconstruit le mode de vie et la personnalité du décédé en interviewant les proches et en analysant les dossiers médicaux, scolaires et judiciaires (Shneidman et Farberow, 1961). De nombreuses études menées depuis 1960, dont une faite au centre de recherche Fernand-Séguin par Grunberg et Lesage, concluent que plus de 90% des suicidés présentent au moins un trouble psychiatrique avec, très souvent, un tableau de comorbidité, c'est-à-dire la présence simultanée d'au moins deux diagnostics (Clark et Horton-Deutsch, 1992). La conclusion s'applique à des échantillons non-occidentaux, comme l'étude auprès de trois groupes ethniques à Taiwan (Cheng, 1995). Les troubles les plus fréquents sont la dépression (de 30% à 76%), la dépendance à l'alcool et aux drogues (environ 33%) et la personnalité limite (environ 30%), un état qui caractérise en particulier les personnes qui ont de la difficulté à développer un lien affectif solide. Une étude sur des suicides d'adolescents américains fait ressortir un trouble de la personnalité chez plus de 42% (Brent et al., 1994). La plupart présentent soit des caractéristiques d'impulsivité ou de dépendance. Une autre étude sur un échantillon de jeunes rapporte un taux de diagnostics de 90% et 46% de l'échantillon suivait un traitement; les troubles affectifs, l'abus de drogues et d'alcool de même que les conduites antisociales, c'est-à-dire délinquantes, sont les conditions les plus fréquentes chez les garçons (Shaffer et al., 1996). On note également une histoire de fugue dans le tiers des cas et la présence de conduites dérangeantes dans la moitié. Dans l'étude menée par Lesage et al. (1994; Boyer et al., 1994), le taux de dépression majeure est de 35% chez les décès par suicide contre seulement 6% chez les accidentés de la route, alors que le quart dans les deux groupes souffre d'une dépendance à l'alcool. Plus de 57% des personnes décédées par suicide présentent un trouble de la personnalité.
Le suivi des patients psychiatriques indique qu'ils sont très à risque de se suicider. Leur probabilité de mourir de cette cause se situe entre 10 et 15% en comparaison d'une probabilité de 1 à 2% dans la population générale (Tanney, 1992). D'autre part, une étude sur une série de 245 suicides en Angleterre montre que 38% avaient eu un contact récent avec un service psychiatrique et 60% avaient été référés (King, 1994). Les personnes souffrant d'un trouble de nature dépressive présentent un risque de 15% de mourir par suicide (Guze et Robbins, cité dans Black et al., 1987), mais il faut retenir que ce ne sont pas nécessairement des dépressifs purs. La comorbidité entre divers troubles mentaux, particulièrement celle associant troubles dépressifs et problèmes d'abus ou de dépendance à l'alcool et aux drogues, présente un risque très élevé.
Ces statistiques démontrent que le haut taux de troubles psychologiques, incluant une gamme très étendue de conditions allant de la dépression à l'abus d'alcool et aux troubles de personnalité, n'est pas le simple produit de chercheurs qu'on voudrait soupçonner de médicaliser le problème à tout prix. Un nombre significatif de personnes décédées par suicide ont consulté antérieurement et une autre proportion avait reçu des pressions de l'entourage pour ce faire.
Faut-il alors en conclure que la maladie mentale ou le trouble psychologique est la principale cause ou une cause très importante du suicide? Si certains se risquent à utiliser le terme "cause" suite à l'association statistique étroite décrite plus haut, la nature du processus qui pousserait les personnes atteintes d'un tel trouble à se donner la mort n'est pas encore connue. On peut supposer plusieurs types de lien entre trouble psychologique et suicide. Dans un premier scénario possible, la personne s'enlèverait la vie parce qu'elle ne peut plus supporter sa souffrance psychique, un peu à la façon avec laquelle d'autres personnes se tuent pour échapper au cancer ou à une maladie terminale très éprouvante. Dans un deuxième scénario, on peut imaginer que le trouble mental enlève à la personne sa lucidité ou les moyens de lutter contre les difficultés de la vie. Elle pourrait alors se jeter en bas d'un pont parce qu'une voix intérieure le lui commande sans qu'il n'y ait rien dans sa vie pour motiver un tel acte. Dans d'autres cas hypothétiques, la personne se voyant perdre la maîtrise complète sur sa vie, déciderait qu'il serait préférable de s'enlever la vie plutôt que de continuer de vivre sans pouvoir sur sa vie.
L'expérience clinique offre des exemples paradoxales. Ainsi, certains schizophrènes se suicident dans une période de rémission, c'est-à-dire au moment où leurs symptômes sont plus atténués. Des gens souffrant de psychose maniaco-dépressive se tuent non pas au moment où ils sont profondément déprimés, mais plutôt dans une période où ils paraissent heureux. D'autre part, si la présence d'un trouble mental pousse une personne à se suicider, on peut se demander pourquoi celle-ci ne tente pas de se suicider le lendemain d'une tentative sérieuse où elle a été sauvée miraculeusement, le trouble mental étant toujours présent.
Quelques arguments démontrent que la relation entre trouble mental et suicide est loin d'être simple. Le premier fait référence au fait que la plupart des personnes souffrant d'un trouble mental ne se suicident pas ou ne commettent pas de tentative grave. Il demeure vrai cependant que près de la moitié des adolescents qui consultent actuellement en psychiatrie le font suite à une crise suicidaire.
Le deuxième argument contre une relation simpliste est le fait que la fréquence des troubles mentaux dans une population ne corrèle pas nécessairement avec le taux de suicide. Si le taux de suicide a augmenté si fortement depuis 1960 au Québec, cela ne correspond pas à une montée aussi importante du taux des maladies mentales d'après les informations à notre disposition. Si quelque chose a changé, c'est la nature des troubles psychologiques plutôt que leur fréquence. Il y a plus de problèmes de personnalité et d'abus de drogue en général et plus de dépression chez les jeunes. La croissance du suicide, si elle n'est liée pas à une croissance des troubles mentaux en soi pourrait par contre être le produit de formes de psychopathologie où le contrôle de l'agressivité est rendu plus difficile. L'exemple de l'abus de drogues ou d'alcool montre comment la relation est loin d'être univoque. Si l'abus d'alcool est étroitement associé au suicide en Amérique du Nord et dans d'autres sociétés, il existe bien d'autres sociétés où on fait abus de l'alcool sur une grande échelle sans que cela soit accompagné d'un fort taux de suicide. C'est le cas de l'Irlande qui, jusqu'à tout récemment, a traditionnellement rapporté des taux d'alcoolisme et de schizophrénie élevés avec un faible taux de suicide. Beaucoup de pays du Tiers Monde, je pense au Rwanda et au sud du Mexique pour y avoir séjourné, ont des taux d'alcoolisme très élevés alors que le suicide y est à peu près absent. On voit donc qu'il faut brosser un tableau complet et complexe de l'alcoolisme pour montrer comment il peut mener au suicide dans certaines circonstances. L'expérience de l'alcoolisme dans les milieux ruraux est parfois radicalement différente que dans une métropole de société post-industrielle. En milieu urbain, l'alcoolique est davantage marginal et il présente plus de troubles de personnalité.
Il n'est donc pas facile de savoir pourquoi certains patients psychiatriques ou personnes atteintes de troubles psychologiques sont suicidaires alors que d'autres ne le sont pas? Une étude nous dit à cet effet que les patients qui se suicident vivent une expérience d'exclusion de la part de membres de leur famille peu de temps avant leur suicide (Osgood et Brant, 1990).
Mais voici la recherche la plus en mesure de nous éclairer. Elle a été conduite pendant dix ans à l'hôpital de l'Université Libre de Berlin avec plus de 2,000 schizophrènes et autant de dépressifs (Ahrens et Linden, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1996, 94, 79-86). Lors de l'admission. on compare les patients présentant des risques suicidaires aux autres patients. La différence entre les deux groupes ne touche pas directement à des symptômes reliés à ces deux diagnostics mais à une configuration qui est certainement familière à ceux qui oeuvrent dans le domaine du suicide. Les quatre traits différentiels sont en effet le découragement, le sentiment de solitude, la tendance à ruminer, et le retrait social ou le manque d'activité. Certains comportements plus caractéristiques de la dépression pure tels que la tendance à se plaindre et l'agitation sont même moins fréquents chez les suicidaires. La configuration de ces quatre traits permet l'identification de 80% des patients suicidaires. La seule limitation est que 42% des patients non-suicidaires présentent également ce syndrome de suicidalité. Il y a donc encore du travail pour rendre cette mesure plus spécifique.
Les auteurs font remarquer que le syndrome identifié caractérise autant les gens atteints d'un trouble mineur que d'un trouble majeur et pourrait aussi bien se retrouver chez des gens qui souffrent de problèmes psychosomatiques ou d'un trouble psychologique passager. Cette configuration de traits permet de comprendre pourquoi le chômage de longue durée est associé au suicide. Ce type de chômage porte en effet au découragement, au retrait social et à l'oisiveté et donne plus de temps pour ruminer des idées noires. Par ailleurs, les gens qui affrontent des épreuves très dures comme un génocide courent moins de danger de se suicider parce qu'ils ont à lutter pour leur survie quotidienne.
En résumé, les personnes décédées par suicide souffrent généralement d'un ou de plusieurs troubles psychologiques de divers types, souvent sur une longue période et plusieurs ont récemment reçus des soins ou ont reçu des conseils pour aller consulter. La plupart des chercheurs reconnaît également que la nature de la relation entre ces troubles et le suicide est complexe et comprend d'autres facteurs importants. Nous pouvons citer ici les conséquences d'une enfance difficile, la difficulté à établir une relation de confiance avec autrui et avec un partenaire amoureux ainsi que les événements déclencheurs.
Est-ce que les organismes de prévention accordent suffisamment d'importance aux troubles psychologiques dans leur approche. Il est vrai que leur discours accorde une place privilégiée aux facteurs psychosociaux qui jouent également un rôle important. Il faut toutefois reconnaître au crédit des centres d'avoir fait des démarches pour mieux préparer leurs bénévoles à traiter avec les personnes qui présentent un tableau clinique complexe comme les appelants chroniques, les alcooliques et les gens agressifs. Les centres ont également une liste de professionnels habiletés et disposés à traiter des patients suicidaires. Ces listes ont été difficiles à établir parfois. Il y a deux sources majeures de difficulté: la crainte des intervenants à l'égard du danger de traiter un patient à haut risque et le fait que certaines personnes suicidaires, à cause de leurs traits de personnalité et de leur consommation de drogues et d'alcool, ne sont pas très attrayantes pour les thérapeutes. Enfin, rappelons l'importante initiative de l'AQS qui a organisé une rencontre sur le thème des maladies mentales lors de son dernier congrès.
La question se pose naturellement à savoir si les centres de prévention devraient davantage porter intérêt au rôle des troubles psychologiques et faire un effort particulier pour envoyer les appelants qui en ont un besoin en consultation. En ce qui concerne la première partie, il est évident que les personnes responsables de la prévention doivent se tenir au courant des recherches actuelles et en intégrer les principaux éléments dans l'information livrée au public.
La deuxième partie de la question est plus délicate. Tout d'abord, il faut répéter qu'une partie importante des personnes qui se suicident sont déjà suivis et que d'autres ont reçu des conseils en ce sens. Ce qui ne laisse qu'un tiers de personnes qui ne semblent pas avoir consulté ou reçu d'avis. Par ailleurs, il est évident que la consultation de professionnels de la santé mentale n'est pas une solution magique, la preuve en étant que plusieurs décès leur échappent tout comme plusieurs ont dû également échappé aux centres d'écoute téléphonique. Même si aux deux niveaux il se fait un travail admirable, le suicide pose encore des défis majeurs et non résolus.
Une autre dimension de la question est que la disponibilité de traitements efficaces pour un certain nombre de troubles psychologiques n'est qu'une dimension de la solution. Le plus grand obstacle est de convaincre les personnes qui en auraient besoin non seulement d'y avoir recours mais surtout d'avoir confiance au traitement. Dans le cas auquel j'ai fait référence en introduction, le jeune fille a suivi ses parents à l'urgence psychiatrique mais certains indices portent à croire qu'elle ne collaborait que du bout des lèvres et qu'elle n'a pas communiqué au résident de faction ce dimanche toute l'ampleur de sa détresse. Cette observation évoque la recherche de Doris Hanigan qui illustre comment les suicidaires hésitent à faire confiance à un autre lors d'une situation de crise.
Malgré cet obstacle majeur, il est nécessaire de réfléchir sur la nécessité de référer un appelant avec un degré d'urgence élevé à des services professionnels. Cependant, il y a d'autres éléments à considérer. L'appelant peut avoir eu recours à ces services et avoir été frustré pour des raisons qui peuvent relever autant de lui-même que de la nature des services. Ensuite, un appelant qui s'adresse à un centre de prévention dans un état de crise n'est pas toujours prêt pour autant à reconnaître ses difficultés personnelles et il peut se sentir offusqué de se voir référé à un psy. Enfin, quelqu'un qui rassemble toutes ses énergies pour faire appel et qui n'a pas totalement confiance sur ce que cela peut lui donner pourra se sentir rejeté si on le réfère au premier contact à une tierce personne.
Personne ne contestera que tout doit être fait pour alléger la souffrance morale de ceux et celles qui sont aux prises avec un problème psychologique. Mais on ne pourra pas guérir instantanément le sixième de la population qui pourrait profiter de soins et il faut d'autres voies alternatives offertes par les centres de prévention pour aider les personnes suicidaires à surmonter leur découragement. Le suicide n'est d'ailleurs pas le seul comportement étroitement lié aux troubles psychologiques. Un grand nombre de conducteurs de voiture qui se tuent sur la route ou de personnes incarcérées pour un délit grave souffre également d'un trouble psychologique. On peut rajouter à la liste les hommes qui battent leur épouse et peut-être même les décrocheurs scolaires. Il est évident que l'effort thérapeutique dans ces situations ne contribuerait pas nécessairement à diminuer significativement les tragédies routières, les homicides, la violence domestique ou le taux de non diplomation. Lorsqu'un geste violent et souvent impulsif est en cause, l'effort de prévention doit tabler sur la disponibilité de l'aide à tout heure du jour ou de la nuit, la supervision des personnes, leur participation à un changement de style de vie.
En conclusion, les centres de prévention doivent demeurer fidèles en leur mission originale en critiquant et en adaptant continuellement leurs activités. Leur vocation n'est pas de faire de la thérapie ou de devenir simplement des succursales pour envoyer les gens en traitement. Le Centre de prévention du suicide de Los Angeles s'est déjà laissé détourner de sa mission en prenant l'alcoolisme comme cible principale de son action sous prétexte qu'il s'agissait d'un facteur important du suicide. La fin de l'histoire fut très triste. Les centres de prévention doivent avant tout continuer à bien faire et à mieux faire ce pour quoi ils sont compétents. L'étude de Berlin doit encourager encore plus leurs efforts car ils s'attaquent déjà depuis fort longtemps au syndrome de suicidalité. Les bénévoles ou aidants naturels ont un rôle clé pour contrer le sentiment de découragement et le sentiment de solitude. Ils auront également à établir un plan d'action avec le suicidé pour le sortir de son inactivité si c'est le cas et l'empêcher ainsi de ruminer des idées noires. On pourra évidemment référer en traitement si les circonstances s'y prêtent.
Michel Tousignant, Ph.D.
Laboratoire de recherche en écologie humaine et sociale
Université du Québec à Montréal
Case postale 8888, Succursale Centre-ville
Montréal, Québec H3C 3P6 CANADA
Fax: 514-987-8408
Courriel: tousignant.michel@uqam.ca
Accueil de l'AQPS : Documentation : Vis-à-vie : Vol 8 no 1, Tousignant
© 1998 Association québécoise de la prévention du suicide