Revenir  Documentation Le Vis-à-vie Volume 11 Nº 2 article 7  

La revue le Vis-à-vie, vol. 11 nº 2, 2001

Le thème de ce numéro est « Suicide et approches cliniques ».

Une approche personnelle de l’intervention de crise

Mounir H. Samy, M.B. ; Ch., B. F.R.C.P. (C)
 

L’appel
Lorsque je suis appelé à l’urgence pour un adolescent suicidaire, je sais déjà que le moment sera important, que l’intensité de ma présence et l’acuité de ma perception de la souffrance du jeune qui m’attend feront toute la différence. J’y vais avec la conviction délibérée que si je réussis à créer un contact affectif avec lui, autrement dit si je brise son isolement moral, c’est que son intention n’était pas vraiment de se donner la mort. Mais cela, peut-être, le jeune ne le sait pas encore.

Sa vie n’est donc pas en jeu ; du moins pas pour tout de suite. Il me restera alors le travail, quelquefois difficile, de mobiliser sa famille, légitimer sa souffrance et lui infuser l’espoir d’un changement, sinon dans son environnement extérieur, du moins dans sa perception de cet environnement.

La théorie
La théorie sous-jacente à mon approche est très simple : la plupart des adolescents suicidaires ne veulent pas mourir ; ils veulent mettre fin, ne serait-ce que temporairement, à un vécu devenu insupportable. Le comportement suicidaire résulte de la conjonction d’une souffrance parti-culière, c’est-à-dire le sentiment d’un abandon psychologique, et de la présence de l’option suicide, qui est une question largement sociale. Au moment d’un agir suicidaire, surtout s’il est impulsif, il y a une difficulté de penser en dehors de l’instant présent qui empêche l’adolescent de mettre son vécu en perspective. En provoquant une crise, il crée aussi une occasion qu’il faut savoir saisir et mettre à profit.

Le premier contact
Me voilà donc rendu à l’urgence. J’insiste au préalable, et autant que possible, pour que toute la famille soit présente. Tout le monde est assis et la porte de la pièce est fermée. Le cadre est bien établi. À la rigueur, le patient peut être assis sur sa civière, mais jamais couché : je veux qu’il soit partie prenante de l’entrevue, réveillé, vivant. Je sais que j’en ai au moins pour une bonne heure et je me suis préparé à prendre des notes détaillées qui iront dans le dossier médical. Bien sûr, je me suis présenté à l’adolescent et à sa famille, et je me suis assuré que mon patient surtout a bien retenu mon nom. J’ai ensuite souligné, sans complaisance, qu’ils attendent depuis peut-être quelques heures le moment de la consultation psychiatrique. Il ne s’agit ici ni de m’excuser ni de chercher une manière d’entrer en contact, mais bien de marquer dès le départ un effort d’empathie. Ils sont fatigués, ils ont faim, ils sont angoissés, et, par-dessus tout, ils appréhendent ce que dira le psy. Si, pour moi, rien n’est plus familier qu’une salle d’urgence, pour l’adolescent et sa famille il s’agit d’une situation souvent unique, sur laquelle je dois capitaliser.

J’ai pleine conscience de l’importance du moment. Pour faire échec au suicide, il faut réussir la crise. Tout va aller dans ce sens : l’importance du cadre, la présence de la famille, le temps que j’accorde à la consultation, l’empathie que j’y mettrai, le détail des notes, mon effort de compréhension et l’insistance sur le suivi. La crise est réussie lorsque l’adolescent sait qu’il a été écouté.

L’entrevue d’évaluation
Dès les premiers instants, je prends l’entrevue en charge. Je ne vais jamais tout de suite aux nouvelles. Je ne demande pas au jeune ni à sa famille ce qui s’est passé, et pourquoi. Il m’arrive même de compléter une consultation psychiatrique sans qu’il n’ait été question du comportement suicidaire. Ma première question s’adresse toujours au jeune : je lui demande son nom (même s’il est écrit sous mes yeux) et comment il souhaite que je l’appelle. Si je le pense vraiment, je lui dis qu’il a un très beau nom ou je lui demande si, par exemple, il en connaît la signification. Son nom témoigne de son individualité, mais aussi de sa place particulière dans l’amour de ses parents qui l’ont nommé. Je fais connaissance. Habite-t-il chez ses parents ? Vivent-ils ensemble ? Sinon, depuis quand ? Visite-t-il régulièrement le parent absent ? Qui d’autre habite chez lui : frères, sœurs ? Quelle école fréquente-t-il ? Quelle classe ? Quelle est sa moyenne scolaire ? A-t-elle changé récemment ? Je veux savoir s’il souffre d’un problème médical et s’il a déjà consulté en psychologie ou en psychiatrie.

Avec l’observation de son apparence physique, son discours et son attitude envers moi, j’ai déjà une foule de renseignements pour mettre en contexte l’information qui suivra au sujet de sa visite à l’urgence, et lui donner sa juste signification.

J’aborde ensuite la crise immédiate par une question très large e. g. « Qu’est-ce qui t’amène à l’urgence ? », pour ensuite aller graduellement vers les questions les plus pointues e. g. « As-tu écrit une note de suicide ? », « tu m’as dit avoir avalé 20 comprimés de Tylenol extra-fort, combien y en avait-il dans le contenant ? », « Est-ce que tu étais seul à la maison ? », « Quel effet pensais-tu qu’auraient 20 comprimés de Tylenol ? » Peut-il se projeter dans l’avenir ? « Où te vois-tu dans cinq ans ? Dans dix ans ? » Quel est l’apport de la psychopathologie individuelle ? Y a-t-il dépression ? Quel genre de dépression ? Usage de drogue ? Y a-t-il d’autres comportements autodestructeurs ?

Tous les facteurs de risque et de secours seront ainsi évalués. À présent, je peux clairement dire s’il y a ou non danger réel pour sa vie, c’est-à-dire si je vais hospitaliser mon patient ou le retourner chez lui.

J’ai donc une idée claire de la gravité du geste et du danger immédiat pour sa vie, mais mon rôle est loin de s’arrêter là. La prévention d’une récidive avec une augmentation du risque suicidaire (prévention secondaire) dépendra de ma capacité d’écoute et d’intervention en rapport à sa souffrance psychique : « Tu devais passer une très mauvaise journée ; pourrais-tu m’en parler ? » Je veux entendre son histoire. Tel un détective, j’ai besoin de chercher, d’expliquer, de comprendre pourquoi, pourquoi ce jeune en particulier et pourquoi aujourd’hui.

L’évaluation se poursuivra par une série de questions sur sa vie, les amis et surtout s’il y a une personne à qui il peut vraiment se confier. Je veux savoir où il en est par rapport à son adolescence. S’il aime lire, s’il tient un journal de bord, s’il s’investit dans ses études et s’il a une amie de cœur. Il ne faut jamais sous-estimer l’impact d’une perte amoureuse pour un adolescent. Parfois, je demande aux parents de sortir temporairement de la pièce si je sens que l’adolescent pourrait livrer des informations confidentielles importantes (e. g. peur d’un risque de grossesse, activités sexuelles précoces ou usage de drogues illicites). Dans cette tranche de l’évaluation, je veux mieux savoir qui a fait cette tentative de suicide. L’adolescent est-il capable de compétence (les adolescents qui excellent aux études sont plus à risque de compléter leur geste) ? Quelles sont ses limites (e. g. pensée concrète) ? Et quel est le degré de son émancipation véritable en rapport à son adolescence (e. g. degré d’autonomie affective, présence d’une personnalité plus ou moins définie) ? L’émancipation est-elle problématique (promiscuité, drogues, délinquance) ? Je m’enquiers presque toujours de la présence d’un trauma dans le passé proche ou lointain de l’adolescent, en particulier si le geste suicidaire a pris la forme d’une attaque violente du corps, telle la lacération : « Est-ce qu’il t’est déjà arrivé quelque chose de particulièrement terrible dans la vie ? », « As-tu déjà été mis dans une situation inappropriée ou menaçante et contre laquelle tu ne pouvais pas te défendre ? » Ces questions sont délicates et doivent être posées sur le ton du non-jugement et de la plus grande empathie.

Suit alors l’évaluation de la famille, d’abord par le biais de questions relatives à la naissance et au développement de mon patient « la grossesse était-elle planifiée ? »,
« Comment était-il comme bébé ? », « A-t-il toujours eu de la difficulté à s’intégrer au groupe de pairs ? »

Des difficultés à assurer des soins corporels au nourrisson (e. g. suite à une dépression post-partum sévère ou prolongée) peuvent expliquer le problème plus tard d’auto-préservation. L’évaluation des liens familiaux est essentielle ainsi que la relation de couple et celle de la fratrie. D’où vient le sentiment d’abandon psychologique ? L’option suicide est-elle sous-jacente à la présence de rejet
(e. g. le syndrome de « l’enfant en trop ») ou de violence dans la famille ? Ici, l’histoire psychiatrique familiale est particulièrement importante. Il n’est pas rare d’apprendre qu’un des parents a déjà été suicidaire, peut-être à l’âge de son fils ou de sa fille aujourd’hui.

Tout cela peut paraître long, mais en fait, au-delà de l’obtention d’informations nécessaires à mon évaluation, je crée un moment peut-être unique où tous les membres de la famille dévoilent leurs sentiments les uns aux autres, se parlent de leur famille et prennent directement conscience des liens qui les unissent. C’est un moment de vérité et de contact affectif que Winnicott appellait « une expérience ». Aussi croyait-il que toute consultation est en même temps une thérapie. Comprendre cela, c’est saisir l’essentiel de ce qu’est l’intervention de crise. C’est pour cela que le moment est si important et que j’ai besoin de la présence de la famille. À travers cette expérience, je brise l’isolement psychique du jeune, je rétablis la famille dans sa fonction de contenant (« holding ») et je resitue les parents dans leur rôle d’adultes concernés. Je replace surtout l’adolescent au centre de leurs préoccupations.

À présent, la crise est « réussie », ou presque... Il me reste à faire les liens, à mettre ensemble les pièces du puzzle, à donner un sens et des mots au vécu qui a mené au passage à l’acte et que je commence à mieux saisir. C’est le moment du feed-back. Je parle au jeune et à sa famille, ma présence est ressentie comme étant intense, professionnelle, humaine et sincère.

Le feed-back
Je propose à l’adolescent une forme d’explication qui, bien que compréhensible, n’est jamais rationnelle (« ce n’est pas une raison de te tuer »). La reconstitution d’une histoire personnelle, étalée dans le temps, impliquant sa vie intérieure (e. g. sentiment d’impuissance) et extérieure (e. g. absence de support ou carence parentale), les facteurs prédisposants (e. g. état dépressif) et les facteurs déclencheurs de la crise (e. g. rejet par les pairs), comment il a conclu à l’impuissance et au manque d’espoir et pourquoi il est passé à l’acte (e. g. il ne savait pas qu’il pouvait le dire avec des mots, ne croyait pas qu’il allait être écouté, il pensait vraiment vouloir mourir ou n’avait personne à qui parler). Cela s’appelle bien sûr la formulation psychodynamique, et elle est de nature bio-psycho-sociale ainsi que familiale et spirituelle dans les cas qui nous concernent. Cette tentative de sens n’a pas besoin d’être tout à fait juste et n’est pas non plus immuable. Elle a juste besoin de fournir un contenant à la souffrance en lui donnant une représentation verbale au lieu du passage à l’acte, autrement dit, donner au vécu du jeune des mots et un contexte temporel. Proposer un sens à sa peine, c’est déjà faire preuve qu’elle peut être partagée et témoigne de l’effort d’empathie mentionné plus haut. Il est évident que ma formation analytique est ici d’un grand secours.

Il me reste encore à donner des directives, légitimer la souffrance, mais aussi juger sévèrement l’acte suicidaire, passer un contrat de non-suicide, mobiliser la famille et l’engager au suivi psychiatrique (e. g. rendez-vous de relance, thérapie familiale ou individuelle, etc.)

J’avoue qu’avec les années des phrases similaires reviennent à mon esprit. Je vous les livre ici pèle-mêle : « N’importe qui peut à un moment donné se sentir tellement mal qu’il souhaiterait ne plus être en vie. Cette souffrance est terrible et je la comprends, mais une aide est toujours disponible. Passer au geste, te faire du tort, est complètement stupide ! » ; « Y a-t-il quelqu’un, adulte ou de ton âge, à qui tu peux tout dire ? Un ami véritable à qui tu peux te confier ? » ; « Une crise, c’est tout de suite, c’est à présent alors que les conséquences d’un geste suicidaire peuvent être pour toujours et pas seulement pour toi, mais aussi pour tous ceux qui t’aiment. As-tu pensé à eux ? ». À un adolescent pratiquant ou du moins avec une identité religieuse : « Sais-tu que le suicide est contre ta religion ? ». « Il y a toujours quelqu’un à qui tu peux parler et que tu peux appeler. Il y a l’urgence ici ; pour qui penses-tu qu’elle est ouverte 24h sur 24 ? Voilà le numéro de téléphone. Garde-le sur toi. Ta vie est importante ». « Il te semble lorsque tout va mal que rien ne changera jamais et que ce que tu ressens à présent, et qui est insupportable, sera là pour toujours. Je comprends ce sentiment, mais en réalité tu ne connais pas l’avenir. Tu ne sais pas ce qui t’attend dans 3 mois, dans 6 mois...».

Je responsabilise le jeune par rapport à sa propre sécurité : « Ton père, ta mère, ta sœur qui est ici, tes amis, les gens qui t’aiment, crois-tu qu’ils devraient craindre que tu puisses faire une bêtise dans les jours qui viennent (noter que je nomme un à un tous les membres de sa famille ; aussi, « les jours qui viennent » représente une perspective accep-table). Je prends toujours sa réponse au sérieux. À la famille : « croyez-vous pouvoir garder un œil sur lui dans les prochains jours ? »

Le contrat
Enfin, le contrat de non-suicide lorsque je renvoie le jeune à sa famille : « Peux-tu me donner ta parole d’homme (de femme) d’honneur que tu ne feras rien contre ta vie jusqu’à ton prochain rendez-vous qui sera dans quelques jours ? Cela ne veut pas dire que tu n’y penseras pas, cela peut arriver à n’importe qui, mais que tu n’agiras pas de manière à te faire du tort. Est-ce qu’on peut prendre tes parents à témoin ? » On se serre la main là-dessus. C’est peut-être la première fois que quelqu’un fait appel à son honneur. Sa vie est en lien à quelque chose de sacré. Le contact a passé. Le moment est solennel, et je vous l’avoue, j’en suis moi-même ému.

Le contrat lui-même est banal et bien sûr discutable, mais il prend toute son importance lorsqu’il arrive comme conclusion normale d’une rencontre qui dure depuis plus d’une heure et durant laquelle les points suivants ont été bien établis :

a) l’intention n’était pas létale (autrement je l’hospitaliserais),
b) la famille est relativement
mobilisée,
c) je sens qu’il y a une alliance thérapeutique avec moi, il s’est senti écouté, compris,
d) j’ai un rendez-vous de suivi à lui proposer dans les jours qui viennent (je ne lui demande pas un chèque en blanc de sa vie (e. g. « Promets-moi de ne plus jamais faire ça ! »). Je l’engage plutôt à se sentir responsable de ses gestes jusqu’à son prochain rendez-vous.

J’ai presque fini
Au Centre Hospitalier de l’Université McGill, Hôpital de Montréal pour Enfants (MUHC-MCH), nous avons une équipe spécialisée à qui je vais référer cet adolescent et je sais qu’il sera contacté dans les 48 heures. S’il est référé ailleurs, je prends en charge la
période en intérim en lui laissant mes coordonnées à l’hôpital. Je ne commence jamais une cure médicamenteuse à l’urgence, même si elle est recommandée. Ceci est la responsabilité du médecin traitant. Prescrire des antidépresseurs à la salle d’urgence comporte plusieurs risques évidents.

Mon travail n’est pas encore fini. Je dois terminer la rédaction du rapport médical, ajouter le diagnostic sur les cinq axes du DSM IV et inscrire le plan de traitement et les instructions de congé de la salle
d’urgence. Je dois ensuite rencontrer le pédiatre consultant avec son
résident et ses étudiants en médecine pour faire état de ma consultation. Cette rencontre, qui peut être brève, est un devoir de liaison de même qu’une occasion de formation dans un domaine perçu souvent comme obscur et complexe.

Encore un moment
Dans ce récit, j’ai voulu être aussi fidèle que possible à ma façon de penser et à mon style particulier. Il m’est impossible bien sûr de vous faire une description complète de mon approche en intervention de crise d’autant plus qu’il n’y a jamais deux cas semblables. Aussi,l’expérience me guide à mettre l’emphase sur tel ou tel aspect de l’éva-luation, selon mes observations et mon jugement clinique. Je considère le modèle d’intervention de crise comme supra ordinal aux autres ou, si vous préférez, fondamentalement éclectique. Il est évident dans ce que je viens de décrire que plusieurs modèles d’intervention thérapeutique se retrouvent à des degrés divers : relationnel, cognitif, psy-chanalytique, systémique, médical-psychiatrique, gestion de cas, etc. Ce qui compte, c’est de marquerl’importance du moment et d’être authentique dans mon désir de repousser l’option suicide en rendant la souffrance de l’adolescent un peu plus compréhensible pour lui-même et pour sa famille.

Il est déjà tard. La journée a été longue, je ne suis pas encore rentré à la maison et la fatigue commence à se faire sentir. Je m’apprête discrètement à quitter l’hôpital lorsque j’entends l’infirmière m’appeler :

« Dr. Samy, vous avez deux autres cas qui vous attendent ! » Je sens que le moment sera important...