La revue le Vis-à-vie, vol. 11 nº 2, 2001
Le thème de ce numéro est « Suicide et approches cliniques ».
Suicide et trouble de personnalité limite (TPL)
L’expérience d’une clinique spécialisée, le Faubourg St-Jean
Dr Évens Villeneuve,
Psychiatre
Directeur Médical de la clinique Le Faubourg St-Jean
La prévalence de patients TPL dans la population générale est estimée autour de 2 %, ce qui se traduit concrètement, pour un bassin de population de 500,000 habitants, à 10,000 personnes présentant ce trouble. De tous les patients traités en clinique externe psychiatrique, ce taux de prévalence est de 10 % alors que chez les patients hospitalisés en psychiatrie, ce pourcentage atteint les 20 %.
Outre la fréquence, la sévérité de ce trouble en impose également. Les tentatives de suicide et l’automuti-lation sont significativement associées au trouble de personnalité
limite, ils en sont même un critère descriptif. Le taux de suicide chez les personnes présentant ce trouble est l’un des plus élevés parmi les
troubles psychiatriques. Dans les maladies affectives majeures (dépression et trouble bipolaire), nous retrouvons un taux de suicide variant entre 9 et 15 %. Il est suivi en fréquence par la schizophrénie et le trouble de personnalité limite pour un taux de 9 à 10 %1. Le risque s’accentue davantage lorsque plusieurs troubles sont associés (co-morbidité) au trouble de personnalité limite. Or, le trouble de personnalité limite présente un taux de co-morbidité particulièrement élevé2.
Dans une étude récente portant sur 409 patients, Zimmerman et Mattia3 trouvent que les patients TPL sont deux fois plus nombreux à présenter trois diagnostics ou plus, soit 69,5 % chez les TPL versus 31,1 % chez les autres troubles mentaux. Les patients atteints de TPL recevraient plus fréquemment les diagnostics de dépression majeure, de trouble bipolaire types I et II, d’abus de substance et de trouble panique avec agoraphobie, soit des troubles qui, indivi-duellement, comportent déjà un risque élevé de suicide4,5.
Cela implique l’importance de diagnostiquer et de traiter efficacement ces personnes présentant un trouble grave de la personnalité, non seulement pour atténuer la douleur morale intense (anxiété et dépression)6, mais aussi pour prévenir le suicide.
Qu’en est-il des traitements ?
Depuis la fin des années 1970, le diagnostic et le traitement du trouble de personnalité limite (TPL) ont occupé une place prépondérante dans les préoccupations des psy-
chiatres et autres cliniciens. La fréquence de ce trouble de personnalité, entre 1,8 et 4 %7, la sévérité des symptômes présentés, dont la potentielle mortalité, et la difficulté à traiter ces patients souvent récalcitrants ont été des facteurs prédisposant à un tel intérêt. À cela s’ajoute que d’un concept psychanalytique (Masterson, 1972; Kernberg, 1975; Adler & Buie, 1979), le TPL est devenu un diagnostic du DSM-III en 1980. Ce changement de paradigme a aussi modifié l’approche thérapeutique. D’un projet strictement psychothérapeutique indivi-
duel, il en est devenu un de traitement et de réhabilitation multimodaux impliquant tout le dispositif de soins psychiatriques : cadre de traitement, psychothérapie, pharmacothérapie et réadaptation8.
Les études bien structurées, colligées par Perry en 1999 9,10 démontrent que ces personnes présentent des taux de récupération complète dans une proportion de 50,4 % pour
des psychothérapies actives d’en moyenne 94 sessions et un taux de récupération complète annuelle de 36,2 %. Une méta-analyse de
22 études sur les psychothérapies des TPL par Bateman et Fonagy en 2000 11,12 en arrivent à des
constatations similaires.
Au Centre hospitalier Robert-Giffard, en 1995, nous avons mis sur pied une clinique spécialisée dans
l’évaluation et le traitement de ces troubles sévères de personnalité li-mite, la clinique Le Faubourg
St-Jean. À l’instar des auteurs majeurs dans ce champ d’expertise et appuyés sur une solide littérature scientifique, nous avons structuré un modèle de traitement cohérent intégrant psychothérapie, pharmacothérapie, intervention familiale, cadre de traitement et réadaptation.
Les patients sont admissibles selon des critères de sévérité, reflétés par le risque suicidaire élevé, des troubles marqués du fonctionnement social et personnel, des hospitalisations récurrentes et l’échec de traitements antérieurs. Nous avons en traitement actif près de 150 personnes présentant un TPL sévère.
Le traitement est structuré d’après une hiérarchie de symptômes à mettre en priorité. D’abord l’emphase sera mise sur la diminution et l’extinction de symptômes destructeurs que sont les comportements impulsifs, les gestes suicidaires et para suicidaires, l’hostilité et la dysphorie. Les objectifs de traitement suivants sont le développement de nouvelles capacités psychologiques, reflétées par une meilleure tolérance à la solitude, et des relations interpersonnelles plus harmonieuses.
À la clinique Le Faubourg St-Jean, le projet thérapeutique offert aux patients vise ces deux objectifs. Élaboré sur trois ans, le traitement est basé sur l’intégration de divers modes de thérapie, incluant la
pharmacothérapie lorsqu’indi-quée 13,14, divers modes de pscho-thérapie, le tout sous le chapeau d’une compréhension psychodynamique. Les modalités thérapeutiques sont différentes et complémentaires.
Pour l’atteinte du premier objectif, il est d’abord essentiel de développer une alliance au traitement par des contrats et un cadre thérapeutique ; par la suite, il s’agit d’augmenter les capacités d’auto observation (« Self-reflective function », Fonagy9) et les habiletés de résolution de problèmes par divers types de groupes thérapeutiques. Le premier groupe psycho-éducatif, un groupe cognitivo-comportemental inspiré de Linehan 15,16,17, a démontré son efficacité.
Pour l’atteinte du second objectif,le développement de nouvelles capa-cités psychologiques 18, nous adjoignons une psychothérapie
d’inspiration analytique individuelle et de groupe. Cette thérapie individuelle, expressive et exploratrice, inspirée de Kernberg 19, est pour toute la durée du traitement. Elle vise à diminuer le clivage et autres mécanismes de défense primitifs. Cette étape est essentielle au développement d’une meilleure capacité de mentalisation et d’intégration des processus psychiques 20. Ce travail plus en profondeur diminue la détresse et augmente les capa-cités d’adaptation de façon durable.
La Clinique est installée hors des murs du CH Robert-Giffard, en raison de la très forte propension à la régression de ces personnes en milieu institutionnel. Cette régression se traduit par une plus grande difficulté à s’investir en traitement, une augmentation des gestes suicidaires et para-suicidaires et tout autre comportement de déresponsabilisation. Rappelons à l’appui de cela, que le taux des gestes para-suicidaires (automutilation, agression, etc.) en milieu hospitalier est de 80 % (Gunderson), alors que ce taux diminue consi-dérablement dans un milieu ne comportant pas la notion de prise en charge et où les règles sociales sont implicites.
À l’instar de Gunderson 18, nous avons constaté, à la clinique Le Faubourg St-Jean, que la majorité des personnes présentant un trouble sévère de personnalité limite, tentatives de suicide à répétition, s’améliorent rapidement. Ces personnes cessent de présenter ces préoccupations suicidaires et d’automutilation après quelques mois d’une psychothérapie active. La majorité demeureront en traitement au-delà de la première année, soit dans une proportion de plus de
80 %, ne recourant plus à l’hospita-lisation pour gérer leurs crises sinon pour de brefs séjours n’excédant pas 72 heures.
L’étape suivante, qui est d’ailleurs en voie d’élaboration depuis deux ans, est de mesurer rigoureusement les dimensions diagnostiques de départ, leur évolution en cours de traitement et leur issue. Bien que le taux de suicide soit peu élevé pour ces personnes en traitement au Faubourg
St-Jean, quatre suicides en cinq ans d’évolution pour près de 400 patients, celui-ci devra être statistiquement comparé au taux d’une cohorte contrôle pour une même période de temps. Ainsi la dimension « recherche évaluative » est en plein essor actuellement.
Références
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6. Zanarini, MC., Frankenburg, FR., DeLuca, CJ., Hennen, J., Khera, GS., Gunderson, JG., (1998). The pain of being borderline: dysphoric states specific to borderline personality disorder. Harvard Review of Psychiatry, 6 (4), 201-207.
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19. Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders : Psychotherapeutic strategies. Yale University Press, New Haven, CT.
20. American Psychiatric Association (2000). Practice Guideline for Borderline personality disorder. Washington DC APA (publication non officielle)
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