La revue le Vis-à-vie, vol. 14 nº 1, 2004
La difficile construction identitaire des infirmières : un facteur prédisposant aux problèmes de santé mentale
Par Marie Alderson, infirmière, Ph.D.
L’auteure
Après une pratique d’infirmière soignante tant à domicile qu’en milieu hospitalier universitaire en Belgique, et au terme de ses études de licence en sciences médico-sociales et hospitalières, Marie Alderson est venue réaliser sa maîtrise et son doctorat en sciences infirmières à l’Université de Montréal. Elle a finalisé en septembre 2002 son stage post-doctoral à l’Université Laval et, depuis le 1er octobre 2002, est professeure adjointe à la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal. Son domaine d’intérêt, en enseignement et en recherche est l’interrelation entre l’organisation du travail (infirmier), la santé (mentale) des infirmières, et la qualité des soins (infirmiers). Marie Alderson est présentement en charge des cours « Développement du rôle professionnel de l’infirmière » et « Infirmière et santé au travail ».
En guise d’introduction
Comment expliquer l’apparition et l’augmentation du nombre de tentatives de suicide et de suicides en lien avec le travail ?
A la lumière d’une recherche réalisée auprès d’infirmières oeuvrant en soins de longue durée, d’importantes clés de compréhension se logent dans l’organisation du travail infirmier et le manque de reconnaissance au regard de l’utilité et de la beauté du travail accompli (Alderson, 2001). Une perte progressive du sens même du soin s’opère, entravant la construction identitaire des infirmières et fragilisant dès lors leur santé mentale. S’intitulant « Analyse psychodynamique du travail infirmier en soins de longue durée: entre plaisir et souffrance » ladite recherche investigue au moyen de l’approche de la psychodynamique du travail, l’expérience humaine et subjective du travail des infirmières.
Il va sans dire qu’en amont de tout environnement de travail, il y a le type de société dans lequel cet environnement s’inscrit. Le type de société qui prévaut, définit inéluctablement les organisations du travail qui ont cours dans les institutions. Au Québec, le contexte économique, politique et social des années 90 porte les institutions à revoir leur organisation et ce sur la base de modèles de gestion visant la rentabilité et la performance. Comme l’indique Louis Dumont (cité par Bourcier & Palobart, 1997, p.41) :
« Nous sommes passés d’une société qui aime les personnes et utilise les choses, à une société qui aime les choses et utilise les personnes. […]L’être humain devient une ressource dont le rendement doit être satisfaisant, au même titre que l’outillage, les machineries, et les matières premières ».
Cet état de faits est douloureusement vécu par les infirmières comme en témoignent ces propos :
« Le moral est tellement bas ... et le coeur tellement lourd. Le gouvernement [...], l'administration [...], l'infirmière-chef [...], …nous utilisent le plus qu'ils peuvent. C'est le budget qui compte, pas nous, pas les bénéficiaires ».
Ces paroles rendent bien la perception qu’ont les infirmières d’être ou de n’être que des « ressources » au service de la logique objective et économique de l’institution, soit celle de produire des soins et des services au moindre coût possible.
La recherche en santé mentale au travail
La question de la santé mentale au travail a évolué au cours des dix dernières années dans le sens où l'on ne prend plus pour acquis que le travailleur est seul responsable de sa santé mentale. En effet, l'on admet que le milieu de travail - et plus exactement l’organisation du travail - a une responsabilité en termes de santé mentale des travailleurs. Plusieurs recherches québécoises contribuent à révéler la part de responsabilité qu’a l’environnement de travail dans les problèmes de santé au travail et dès lors dans l’absentéisme. Ainsi, la vaste étude de Bourbonnais et al. (2000) réalisée auprès d’un grand nombre d’infirmières, révèle que 64,2 % de l’ensemble des absences certifiées – c’est-à-dire appuyées par un certificat médical – sont potentiellement associées à l'environnement de travail. L’étude précise que parmi ces 64,2 % d’absences, 25 % sont motivées par un diagnostic de problèmes de santé mentale; soit une absence sur quatre. Ces diagnostics occupent ainsi la première place des absences certifiées et leur incidence ne cesse de croître.
L’étude d’Alderson (2001) tente d’apprécier quelle peut être la contribution de la psychodynamique du travail (PDT) à la compréhension de la situation. La PDT traite essentiellement des coûts humains associés aux effets néfastes de certaines organisations du travail. Elle cherche à créer ou à recréer, au terme de l’analyse compréhensive réalisée avec les travailleurs, des conditions plus favorables à l’investissement affectif dans le travail. Cet investissement est, aux yeux de l’approche, un médiateur de l'accomplissement de soi ouvrant sur le plaisir et la santé au travail.
Sous l’angle de l’approche de la PDT, le travailleur est avant tout un sujet en quête d’accomplissement, cherchant – par le biais de son travail – à construire son identité et à s’accomplir. La PDT aborde la question de la santé mentale au travail à partir de l'identité. Contrairement à la personnalité qui demeure stable au cours de la vie, l'identité est cette partie de l'individu qui n'est jamais définitivement acquise, jamais définitivement stabilisée et qui nécessite d’être continuellement confirmée (Dejours, Dessors & Molinier, 1994). Le travail est l’un des lieux fondamentaux où se construit l'identité et ce, par l'entremise, essentiellement, de la reconnaissance (Dejours, 1993b). Depuis Lacan, Sartre et Hegel, on admet que l'individu ne tient jamais son identité exclusivement de lui-même; la construction identitaire passe par le regard d'autrui. Ainsi, la construction identitaire débute dans la sphère privée autour de la quête d'amour auprès des proches et se poursuit dans le champ social du travail, autour de la quête de reconnaissance auprès des supérieurs, des collègues, des clients. La PDT révèle la centralité du travail dans le développement de l’identité des personnes. Elle nous apprend que le travail est un facteur de santé mentale lorsqu’il permet à la personne de se définir, de se réaliser et de se développer dans ses compétences, d’une part et lorsqu’il lui donne l’occasion d’offrir un service conforme à ses critères de qualité et reconnu par ses pairs ainsi que ses supérieurs, d’autre part. Dans ces conditions, le travail est une source importante de construction identitaire. La véritable reconnaissance s'actualise, aux yeux de la PDT, en grande partie par l'octroi, au travailleur, de l'autonomie et du pouvoir sur les actes pour lesquels il est formé et responsabilisé. Le manque de reconnaissance s'exprime quant à lui souvent par le refus de cette autonomie et de ce pouvoir.
Les paragraphes ci-après relatent comment les infirmières vivent la reconnaissance et perçoivent leur expérience de travail.
La quête de reconnaissance des infirmières
L’étude révèle que les infirmières se perçoivent en réalité, plus responsables que reconnues, plus responsables que détenant un réel pouvoir et plus responsables que véritablement autonomes. Il apparaît au travers de leurs propos qu’en l’absence de reconnaissance, de pouvoir et d'autonomie, elles perçoivent les importantes responsabilités qui leur sont attribuées dans le cadre du système des soins intégraux non pas comme des sources de valorisation professionnelle mais comme des fardeaux générant anxiété et souffrance.
Si on regarde les résultats plus en détail, il apparaît que les infirmières perçoivent un manque de reconnaissance de la part de la hiérarchie tant en regard de leur contribution significative à l’excellente réputation dont jouit l'institution ("Nous ne tenons pas tant à ce qu'ils nous disent merci mais qu'ils nous reconnaissent comme faisant part de l'institution et contribuant significativement à son excellente réputation") qu'en regard de leurs expertise et spécificité professionnelles propres. Ce manque de reconnaissance, s’exprime, selon elles, d’abord et avant tout par une sous-utilisation de leur expertise:
"Ma frustration est liée au fait que les gens du milieu ne me font pas jouer le rôle pour lequel j’ai été formée"."J'ai le sentiment d'utiliser 50 % de mes connaissances" .
L'image que leur renvoi d'elles-mêmes les tâches accomplies, blesse profondément leur identité, induit un sentiment de dévalorisation, de déqualification et génère l'insatisfaction :"Ma tâche n'est pas suffisamment celle d'une infirmière. Je me sens dévalorisée".
Le manque de reconnaissance en regard de leur expertise s’illustre aussi, selon les infirmières, dans l'absence de véritable consultation et de réelle participation aux prises de décisions en lien avec leur pratique. Elles indiquent que si l’organisation du travail fait quelquefois l'objet d'une apparente consultation, leur point de vue est en réalité soit rarement entendu, soit collecté après que la hiérarchie ait déjà pris sa décision. Les infirmières parlent dès lors de « consultation-bidon » ou de « consultation d'apparence »: "Je dirais que nous sommes consultées dans le sens où lors des réunions,nous pouvons nous exprimer et donner notre avis sur diverses questions mais nous sommes rarement véritablement écoutées ou entendues"."Lorsqu'il y a une décision importante à prendre en nursing, on l'apprend ou on nous consulte lorsque celle-ci est déjà prise".
Le manque de reconnaissance en regard de l’expertise professionnelle propre des infirmières apparaît également être le fait des autres professionnels de la santé; médecins y compris:"Les médecins sont portés à écouter davantage les autres professionnels de la santé que nous"."Les objectifs des autres professionnels ont préséance sur les nôtres.C’est là une énorme frustration".
Finalement, la reconnaissance entre pairs, c’est-à-dire entre infirmières, n'est pas beaucoup plus forte; il y a absence marquée de véritables collectifs de travail comme l’illustrent les propos suivants: "S’il devait se présenter une situation qui nécessiterait que les infirmières se regroupent et se serrent les coudes, il y en a qui vont se dérober".
Elles expriment l’absence de confiance et de solidarité entre elles:"Si une infirmière se retrouve confrontée à un important problème, les collègues autour d'elles vont se sauver de sorte que l'infirmière se retrouve seule, sans appui".
Les infirmières pointent du doigt la fragilité des rapports qu'elles entretiennent entre elles comme étant d'une part, une entrave à un plaisir accru qu'elles pourraient vivre au travail et d'autre part, un obstacle à de possibles démarches collectives, lesquelles leur permettraient précisément d'agir sur l'organisation du travail en sorte de la rendre plus conforme à leurs souhaits:"En tant que groupe on aurait le pouvoir de demander à l'infirmière-chef que la situation change".
Malheureusement, faute de confiance, de solidarité et de cohésion, les langues se taisent, et les projets ou les tentatives de démarches collectives avortent. Il s'agit-là d'une réalité qu'elles déplorent elles-mêmes. En ce sens, les infirmières se savent et se disent en partie responsables du manque de plaisir vécu au travail. La responsabilité de la réalité de travail leur semble ainsi partagée.
L’expérience subjective de travail
Les infirmières révèlent avoir l'intime conviction de « travailler mal ». Elles notent que le travail est expédié à toute vitesse et qu’elles sont souvent contraintes de « bâcler » leurs tâches spécifiques. Elles indiquent être confrontées à une charge de travail augmentée qui les prive du sentiment favorable - ou structurant pour l’identité et dès lors pour la santé mentale - qu'offre un travail bien fait:"Nos tâches infirmières, on les accomplit en éprouvant une insatisfaction parce qu'on ne les accomplit pas comme on aimerait les accomplir; elles finissent par être bâclées".
Le savoir intime d’un travail bâclé porte atteinte à l’identité des infirmières et fragilise ainsi leur santé mentale. Cette situation génère un maigre contenu significatif du travail infirmier. Le contenu significatif du travail, est le sens que revêt un travail pour ceux qui l’accomplissent. Cette réalité de travail génère un sentiment de manque d'accomplissement professionnel :
« Ce qui nous frustre est le fait que nous ne parvenons pas, faute de temps,à réaliser nos tâches plus spécifiquement infirmières telles la relation d'aide avec les patients et les familles,les évaluations, les révisions de plans de soins, les notes mensuelles, … ».
Il apparaît ainsi qu’une vaste part de la souffrance des infirmières est générée par l'offense faite à l'image, à l'idéal et à l'identité des infirmières. Celles-ci déplorent l’importance croissante de la dimension économique; laquelle induit des changements de valeurs faisant en sorte que la performance emboîte le pas au soin holiste, au soin global empreint de caring. Une perte d’estime de soi et un questionnement existentiel sur les valeurs de la profession ainsi que sur son avenir, émergent du vécu des infirmières. Il ne fait pas de doute que ce contexte porte les infirmières à questionner et à redéfinir leur rapport au travail. On perçoit bien, dans les propos qui suivent, la souffrance intime associée à la perte de l'idéal de métier :
« J'ai perdu la fierté de ma profession » « D’après-moi, la profession d’infirmière est finie »
Le déploiement de puissantes stratégies défensives
Lorsque la souffrance fait son apparition, surgissent de puissantes stratégies défensives telles la démobilisation, le désinvestissement, le retrait, l’individualisme, etc,. Ces réactions de défense, tant décriées par les gestionnaires, les autres professionnels, les patients et les familles, ne sont pas en soi le problème; elles sont l’expression de ce qui pose problème dans l’organisation du travail infirmier. Ces stratégies sont déployées pour se protéger contre la souffrance; elles atténuent la perception de celle-ci. Les stratégies défensives les plus communément développées par les infirmières rencontrées sont, en outre celles déjà mentionnées : la rationalisation des situations difficiles, la banalisation de la souffrance vécue et le déni en regard des situations qui sont sources de souffrance. Ces stratégies constituent des formes subtiles de retrait préventif psychique. A plus ou moins long terme, elles ne sont pas sans incidence négative sur la santé mentale des infirmières qui y recourent à outrance dans la mesure où elles portent celles-ci à s'adapter à la situation éprouvante ou à la fuir plutôt qu'à tenter de la transformer. Aussi courent-elles le risque de voir, un jour, leurs capacités de défense fragilisées ou décompensées avec pour résultante que la souffrance s'exprime par la somatisation, voire même le suicide. Il faut voir également que la plupart des stratégies défensives déployées sont perçues par les infirmières et par les autres, comme des comportements qui trahissent l’idéologie professionnelle mythique.
La rupture de l’équilibre souffrance/défense, c’est-à-dire la décompensation, peut apparaître brutalement, sous forme d’épisode délirant, de violence ou encore de suicide (Perceval, 2002). La multiplication de semblables décompensations dans les unités de soins doit amener à interroger d’urgence l’organisation du travail des infirmières. Il importe, en effet, de comprendre les éléments d’organisation qui ont fait le lit à ces ruptures ou décompensations.
Mot de la fin
Les résultats de l’étude révèlent que le mécanisme par lequel s’opère la fragilisation de la santé mentale des infirmières trouve sa source dans les atteintes portées à leur quête ou construction identitaire. Raymond Gueibe, psychiatre belge, parlait lors du congrès international en soins infirmiers de Montpellier de 2003, du « burn-out » des infirmières comme de la « maladie de l’âme en deuil de son idéal » (p. 7). C’est également ce qui ressort de l’étude d’Alderson (2001) : lorsque le travail des infirmières, tel que structuré, organisé et vécu sur le terrain, ne rejoint et ne nourrit plus l’idéal professionnel, le plaisir s’estompe et la souffrance surgit. En d’autres termes, lorsque l’idéal professionnel ne correspond plus aux situations de travail vécues, le terrain devient plus fertile à l’épuisement professionnel, à la rupture souffrance/défense et au suicide. Etre amené ou contraint de faire le deuil de son idéal professionnel entrouvre la porte à la décompensation. L’interrogation de cet idéal, au travers de lieux de parole, est une excellente prévention pour ne pas verser dans le burn-out (Gueibe, 2003).
Yves Clot (1993) note qu'étudier le travail, en l’occurrence, le travail infirmier, c'est « prendre un engagement face aux dérives d'une civilisation » (p. 61). Cet engagement face aux dérives de notre civilisation, il nous faut le prendre. Jean-François Chanlat (1998) rappelle quant à lui aux chercheurs: qu’« [...] en faisant partie du monde social que nous étudions, nous créons la société autant qu'elle nous crée et les analyses que nous développons participent également à sa transformation (p. 34). » Dans le prolongement de ce point de vue, il importe que les chercheurs participent à la transformation des conditions de travail qui s’avèrent préjudiciables à la santé mentale des infirmières. Le rapport au travail chez les infirmières, a pris des tangentes dangereuses: le travail est de plus en plus appréhendé comme une fin en soi et non plus comme un moyen de développement de soi. Il est urgent de repenser et de réorganiser le travail infirmier de sorte qu'il soit à nouveau vécu par les infirmières et regardé par les candidates à la profession, comme un lieu de croissance personnelle, un lieu producteur de sens et dès lors, de santé mentale. Dans une perspective de santé mentale des infirmières, il est essentiel de revenir à des soins qui donnent ou redonnent un sens à la vie, non seulement de celles qui les reçoivent mais également de celles qui les dispensent; comme le dit Marie-Françoise Collière : « Des soins porteurs de vie qui permettent aux soignés comme aux soignants de se créer en créant » (2001, p. 117).
Références
Alderson, M. (2001). Analyse psychodynamique du travail infirmier en unité de soins de longue durée: entre plaisir et souffrance. Thèse de doctorat. Faculté des sciences infirmières. Université de Montréal.
Bourbonnais, R., Malenfant, R., Viens, C., Vézina, M., Brisson, C., Laliberté, D., & Sarmiento, J. (2000). Les impacts positifs et négatifs de la transformation du réseau de la santé sur la vie professionnelle, la vie familiale et la santé des infirmières et des infirmiers de l'agglomération de Québec. Rapport de recherche soumis au Programme national de recherche et de développement en matière de santé. Equipe de recherche RIPOST. Université Laval et Direction de la santé publique de Québec.
Bourcier, C., & Palobart, Y. (1997). La reconnaissance, un outil de motivation pour vos salariés. Paris : Les Éditions D’Organisation.
Chanlat, J.-F. (1998). Sciences sociales et management. Plaidoyer pour une anthropologie générale. Québec: Les Presses de l'Université Laval, Editions Eska.
Clot, Y. (1993). Disciplines et interdiscipline du travail. La pensée, 293, 61-68.
Collière, M.-F. (2001). Soigner …Le premier art de la vie. Deuxième édition . Paris : Masson.
Gueibe, R. (2003). Le burn-out, une maladie de l’âme en deuil de son idéal ? Ou le questionnement de nos idéaux. Perspective soignante, 16, 7-20.
Dejours, C. (1993b). Pour une clinique de la médiation entre psychanalyse et politique: la psychodynamique du travail. TRANS, automne.
Dejours, C., Dessors, D., & Molinier, P. (1994). Comprendre la résistance au changement. INRS. Documents du médecin du travail, 58, 112-117.
Perceval, B. (2002). La souffrance au travail. Construire ou détruire sa santé au travail. Eléments de psychodynamique du travail. Conférence présentée à la Journée nationale de prévention du suicide à Tours (France), le 5 février 2002.
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